双胎妊娠诊疗规范

2015-08-23 17:04:22

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贝瓦小编推荐:在最近几年来说,双胎妊娠诊疗规范这个问题是人们值得深思的一个原因了。由于辅助生殖技术的广泛开展及促排卵药物的不规范应用,双胎妊娠的发生率在逐年的增加。据文献报道,多胎妊娠与母儿并发症有相关性,所以对于产科医生。双胎妊娠与单胎妊娠相比较,早产、妊娠高血压疾病及产后出血的发生率均明显增加。 

复杂性双胎指双胎在胚胎分化及胎儿发育过程中出现一胎死亡、畸形、发育不一致等情况,复杂性双胎的早期诊断、检测、治疗具有重大意义。复杂性双胎包括:双胎输血综合症(TTTS);双胎反向血管灌注综合征(TRAP综合征),也称无心畸胎;选择性胎儿生长受限及双胎贫血红细胞增多序列症(TAPS)等。再有就是双胎一胎死亡或者结构异常是治疗还是进行减胎,这些都是复杂性双胎需要研究的。

  复杂性双胎的诊断主要依靠影像学。对于双胎妊娠的管理,妊娠早期超声检查绒毛膜性非常重要,检查的最佳时期为妊娠11-13周。双绒毛膜双羊膜性双胎发生复杂性双胎的机率很小,单绒毛膜双羊膜双胎发生复杂性双胎的机率大,孕期一定要严密监测。对于单绒毛膜双羊膜双胎,从妊娠16周开始,每2周进行一次常规超声检查;双绒毛膜双羊膜双胎,可从18-24周每3-4周进行一次。

  超声检查目的主要是了解胎儿宫内生长发育、血流、心脏功能情况,以及有无TTTS及TRAP综合征(无心畸胎)等,一旦发生,早期治疗。母胎医学中心对于双胎妊娠诊断为TTTS、 TRAP综合征(无心畸胎)及选择性胎儿生长受限孕妇,对于未发生并发症孕妇,可适当延长监测时间。超声血流监测包括子宫动脉血流、脐动脉血流、静脉血流、大脑中动脉血流、胎儿心脏功能等综合情况的监测,来帮助临床医生决定如何诊断与处理。

  复杂性双胎何时终止妊娠,是产科医生最关心的问题。对于没有合并症的单绒毛膜双羊膜的双胎妊娠,行一疗程的糖皮质激素促胎肺成熟后,可于36周终止妊娠,通常不超过37周;对于双绒毛膜双胎,一般建议37周后终止妊娠;对于严重的胎儿选择性生长受限及TTTS,要根据病情严重程度、所在医院医疗情况及胎儿治疗中心围产水平决定适当的分娩时机。

  对于基层产前检查中心,分期的判断很重要,要做到及时转诊到母胎医学中心,才能及时进行胎儿治疗。对于TTTS的治疗,首选胎儿镜下的激光治疗,除此之外还包括羊水减量。但羊水减量只能缓解症状,不是根本性治疗。另外还有羊膜打洞,因为容易发生束带综合症,现在已经很少应用。TTTS各个时期的治疗,国际上已达几百例,我们盛京医院已做几十例。

  什么样的方法最好?具体怎样治疗?还需要大样本的研究。TTTS什么时期行激光治疗最佳?I期是治疗还是监测?这都是需要继续研究的问题。宫内治疗对母亲及胎儿均有一定程度伤害,因此宫内治疗一定是在危急母胎生命时才采取的治疗措施。现在,盛京医院母胎医学中心对于I 期TTTS孕妇,采取严密监测,如果病情不发展,不予采取进一步治疗方法。

  严重的TTTS孕妇,是选择激光治疗还是脐静脉结扎,或者减胎手术,要根据 TTTS分期及患者的意愿决定治疗措施。无论何种治疗措施,都要通过医院医务部的认可,才能应用于患者。实际上,需要宫内治疗的病例很少,因此不是每家医院都要有胎儿镜这种设备。胎儿镜治疗有时需宫腔灌注羊水,这就需要羊水循环机来保证羊水恒温、恒速的泵入,激光治疗设备也是与胎儿镜相匹配的。

  胎儿镜除了直镜,还要有弯镜,用来观察前壁胎盘。胎儿镜下激光治疗后,每1-2周复查一次,观察大脑中动脉、静脉导管、脐动脉、脐静脉的血流改变,监测胎儿生长发育情况。前壁胎盘TTTS的激光治疗我们已经做过10例,现在30分钟左右能顺利完成;后壁胎盘TTTS的激光治疗十几分钟即能完成。胎儿镜下激光治疗 TTTS,最常见的并发症是胎膜早破、早产、一胎胎死宫内甚至双胎胎死宫内,再有就是远期并发症,如对脑神经有无影响,现在正在研究中。

  TRAP综合征(无心畸胎):双胎妊娠另一个最常见的并发症为TRAP综合征(无心畸胎),特点是泵血胎儿通过动-动脉吻合,将血液反向灌注到动脉压低的受血胎儿,后者在形态结构上出现继发性阻断畸形及器官与组织等结构形成减少,最终形成无心畸胎。治疗TRAP综合征最常用的方法是射频消融、胎儿镜下激光治疗及脐带结扎等,现在,超声监测下的射频消融效果也非常好。

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  但并不是所有的TRAP综合征患者都需要射频消融治疗,什么情况下进行射频消融治疗,什么情况下进行严密监测,与TRAP综合征分期有关。由于射频治疗的效果与脐带的差异有关,所以复杂性双胎超声检查时要了解脐带位置,是位于胎盘中间还是侧壁,这对胎儿的存活率有很大影响。目前,有学者正在研究将射频消融治疗提到妊娠13-16周进行(胎儿镜治疗在妊娠18周进行)。

  选择性胎儿生长受限:选择性胎儿生长受限的监测与治疗,要根据病情来选择,超声监测非常重要,在20周以前确定血流,对于选择治疗有重要的指导作用。,妊娠24-25周超声检查提示小胎儿脐带位于胎盘边缘的胎膜上,向患者及家属交代可以选择减胎术或者保胎治疗,患者及家属选择保胎治疗,小胎儿体重1491g,大胎儿体重1700g,新生儿科住院治疗,胎儿医学是一个多学科的科学,新生儿科的医疗水平对于胎儿医学学科非常重要。

  双胎贫血红细胞增多序列症(TAPS):为双胎胎盘之间有小的吻合支(大的吻合支,形成TTTS)。TAPS的诊断,主要通过脐血穿刺,测得两个胎儿间明显的血红蛋白差值,大于等于80mg/l,但脐血穿刺为有创操作,多用于出生后的诊断方法。产前诊断主要依靠超声监测大脑中动脉最大血流速度(MCA- PSV),MCA-PSV对于TAPS分期及选择治疗方法具有很大意义。

  一胎胎死宫内:单绒毛膜性双胎发生一胎胎死宫内的机率相当于双绒毛膜性双胎的3-4倍,所以妊娠早期绒毛膜性鉴定非常重要。只有加强单绒毛膜性双胎患者的孕期管理,才能减少一胎胎死宫内的发生。妊娠中晚期,当一胎胎死宫内,是马上终止妊娠还是保守治疗一段时间,需要胎儿学医生及产科医生来综合判断。

  如果是 TTTS引起一胎死亡,另一胎儿大脑血液供应也会受到影响;如果是脐带插入部位置不好,胎盘供给少引起的一胎死亡,一般对存活胎儿不会造成很大影响。因此一定要辨别胎死宫内得原因,是胎盘因素、胎儿因素、脐带因素还是母体因素造成。2014年香港一项关于双胎一胎胎死宫内的研究发现,如果一胎死亡,另一胎出现神经系统异常的发生率为26%。

  对于一胎胎死宫内患者,有条件的医院要行胎儿磁共振检查以了解存活胎儿有无脑白质软化,来决定是否终止妊娠。对于一胎胎死宫内患者选择继续妊娠者,还需定期监测血流、存活胎儿发育情况及凝血功能,如果妊娠达到32周,可马上终止妊娠,能改善存活胎儿的预后。

  一胎发育异常:超声检查是筛查胎儿结构异常的的重要手段,对于超声诊断一胎有结构异常(腹裂、脐膨出、膈疝等)的复杂性双胎,还需要行胎儿磁共振检查进一步明确诊断。胎儿磁共振检查对于胎儿结构异常如神经系统、脑组织、眼组织异常的诊断优于超声检查。更重要的是,所有胎儿进行宫内治疗或产时治疗前一定要做胎儿染色体的检测。

  胎儿学的发展需与临床遗传科密切配合。到目前为止,盛京医院母胎医学中心与新生儿外科配合,共完成了39例胎儿手术并形成了常规。一胎发育异常复杂性双胎的胎儿手术完成4例,预后都非常好。在产时治疗时,把脐带血、胎盘血用于新生儿手术治疗,节省了血源。

  总之,根据上面文章的介绍,你对关于双胎妊娠诊疗规范有了基本的了解。双胎妊娠如何进行产前指导及孕期管理,早期诊断绒毛膜性,积极的筛查监测与治疗复杂性双胎,对于减少母儿并发症,改善围产儿预后有积极的作用。