充血性心力衰竭治疗常规

2010-12-22 11:16:59

心力衰竭(简称心衰)是指心脏工作能力下降,即心排血量绝对或相对不足,不能满足全身组织代谢需要的病理状态,心衰的发病机制复杂,基本机理为心肌收缩和心肌舒张功能障碍。引起心衰的病因很多,小儿时期心衰以1岁以内发病率最高,其中以先天性心脏病引起者最多见,其次有心内膜弹力纤维增生症,扩张型心肌病,病毒性心肌炎等。其诱因常为支气管肺炎,重度贫血,电解质紊乱和缺氧等。

一、心衰的分类

1、按心衰发生的急缓分为:急性心力衰竭,慢性心力衰竭;

2、按心衰发生的部位分为:左心衰、右心衰、全心衰;

3、按血流动力学改变分为:低排血量心衰,高排血量心衰;

4、按心脏功能分为:收缩功能衰竭,舒张功能衰竭。

二、心衰的分度

据临床表现,心功能障碍的严重程度分4级:心衰分3度

I级:一般体力活动不受限;

II级:活动轻度受限,休息时无症状,但中等体力活动时即出现症状。亦称I度心衰;

III级:活动明显受限,活动稍多即出现明显症状,亦称II度心衰;

IV级:任何活动均有症状,在休息时也有症状,亦称III度心衰。

婴儿的心功能分级:

I级:无症状,吸乳和活动与正常儿无异;

II级:在乳儿吸乳时,可有轻度呼吸急促或多汗,较大婴儿活动时有异常的呼吸困难,但生长发育正常;

III级:吸乳和活动有明显的呼吸急促,喂哺时间延长,生长发育因心衰而落后;

IV级:休息时也有症状,呼吸急促,有三凹,呻吟和多汗。

三、心衰诊断标准

1、具备以下4项考虑心衰:

1)呼吸急促:婴儿>60次/分,幼儿>50次/分,儿童>40次/分;

2)心动过速:婴儿〉160次/分,幼儿>150次/分,儿童>140次/分;

3)心脏扩大:体检、X线或超声心动图证实;

4)烦躁,喂哺困难,体重增加,尿少,水肿,多汗,紫绀,呛咳,阵发性呼吸困难(2项以上)

2、具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项,可确诊心衰

1)肝脾肿大:婴幼儿肝脏在右肋下≥3cm,儿童>1cm,进行性肝脏肿大或伴触痛更有意义;

2)肺水肿;

3)奔马律。

3、严重心衰可出现周围循环衰竭

四、治疗

1、 治疗原则

1)去除病因

2)减轻心脏负荷

3)改善心脏功能(收缩及舒张功能)

4)保护衰竭心脏

2、一般治疗

1)休息:取平卧或半卧位卧床休息以减轻心脏负担,尽力避免患儿烦躁,必要时适当应用镇静剂;

2)饮食:给予易消化和富有营养的食物,少量多餐,限制钠盐入量;

3)限制液量:每日控制在60-80ml/kg, 于24小时内均匀补充;

4)吸氧;

5)病因治疗。

3、正性肌力作用药物

1)洋地黄类药物

洋地黄类药物抑制心肌细胞膜上的Na-K-ATP酶活性,使细胞内Na+浓度升高,通过Na-Ca 交换使细胞内Ca2+升高,增强心肌收缩。通过正性肌力作用,负性传导作用及负性频率作用起效应。适用于左心系瓣膜返流,心内膜弹力纤维增生症,扩张型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭,尤其合并心室率增快,房扑,房颤者更有效。常用地高辛。

a. 饱和量法(全效量法):<2个月者30μg/kg,2个月-2岁者 40μg/kg,>2岁者30μg/kg,首次予饱和量的1/2-1/3剂量,余量分2-3次间隔6-8小时给予。24小时达饱和,末次用药后12小时按维持量用药。

b. 维持量法:维持量按饱和量的1/4-1/5计,每日分2次,每12小时1次。常用1/10饱和量Q12h 给予。

2) 非洋地黄类正性肌力药物

a. β-受体激动剂,主要包括多巴胺和多巴酚丁胺。多用于紧急情况的急性心衰,危重难治心衰,心源性休克患儿。二者联合应用,常取得较好疗效。对心源性休克患者各7.5μg/kg.min,肺毛细血管楔压不升高,心排血量增高,血压上升。

b. 磷酸二酯酶抑制剂,适用于心脏手术后右心衰或持续肺动脉高压者。短期治疗可使临床症状及血流动力学改善。长期应用可能会对长期生存率有不利影响。

氨力农: 仅供静脉注射用于急性心衰的短期治疗,首次负荷量0.5-1mg/kg,5-10分钟缓慢注入,继以5-10μg/kg.min静点,连用7-10天。

米力农: 1mg/kg.d,分3-4次口服;静脉首剂25μg/kg,10min后以0.25-0.5μg/kg.min静脉维持24-48小时,或停药16小时后改为口服。

4、利尿剂:据病情轻重,利尿剂的作用机制及效应力,合理选择或联合应用。

1)噻嗪类:作用远端肾曲小管的近端,用于轻、中度心衰;

2)袢利尿剂:作用于袢上升支,用于急性心衰伴肺水肿或重症及难治性心衰患儿;

3)保钾性利尿剂:作用于远端肾曲小管的远端集合管。

药名 给药途径 剂量及用法

呋喃苯胺酸(速尿) po 0.5-3mg/kg, q 8-12h

iv 0.5-1mg/kg, q 8-12h

氢氯噻嗪(双氢克尿噻) po 1-1.5mg/kg, q 12h

螺内酯(安体舒通) po 1-1.5mg/kg, q 12h

5、血管扩张药

选药原则:肺淤血症状严重,肺毛细血管楔压明显升高(>2.40-2.66KPa), 而心排血量仅适度下降者宜选扩张静脉药,如硝酸甘油及硝酸异山梨醇酯;当心排血量明显降低,全身血管阻力增加,而肺毛细血管楔压正常或略升高时宜选扩张小动脉药,如硝普纳,肼苯达嗪,酚妥拉明;当心排血量明显降低,全身血管阻力增加,肺毛细血管楔压升高时,宜用均衡扩张小动脉和静脉药,如卡托普利。